C’est un sujet que les personnels de santé évoquent rarement. Souvent avec réticence, parfois avec un peu de honte. Je veux parler de la contention, ce point aveugle, cet impensé de notre système de soins en France qui consiste à attacher avec des sangles un patient sur un lit pendant des heures. Sans qu’il puisse bouger, se gratter le nez ou boire un verre d’eau.
Hasard de l’actualité, une étude sur la question est parue récemment et elle fait écho à notre diner du 17 juin consacré aux « oubliés du soin », au premier rang desquels la prise en charge de la santé mentale. Cette étude, publiée par l’Irdes (Institut de recherches et de documentation en économie de la santé), s’est intéressée aux hospitalisations psychiatriques dites « sans consentement », et aux pratiques d’isolement et de contention.
Quelques chiffres pour bien mesurer l’ampleur du phénomène : chaque année, 300 000 personnes sont hospitalisées à temps plein dans un service psychiatrique. Dans un quart des cas, elles le sont à la demande des familles (49%), d’un représentant de l’État (14%) ou en raison d’un « péril imminent » (27%). Chaque année donc, 75 000 personnes sont hospitalisées contre leur volonté. Où elles subissent mises à l’isolement (40%), voire contention (11%).
Dans certains cas, ces mesures sont nécessaires, et personne n’enferme de gaité de cœur, personne ne trouve de plaisir à attacher sur son lit un malade violent, dangereux pour lui-même ou pour le personnel. Mais il n’est pas interdit de penser que, parfois, de telles pratiques s’expliquent aussi par l’absence ou l’insuffisance de personnel qualifié.
Il n’est pas interdit non plus de rappeler qu’en France, la contention et l’isolement sont strictement encadrés depuis 2016 et devraient être employés uniquement « en dernier recours ». Ni de préciser que, selon l’OMS, leur usage se fait « en l’absence de preuves de leur bénéfice thérapeutique et malgré leurs possibles effets indésirables ». Atrophie musculaire, stress post-traumatique, décompensation, aggravation des troubles existants … la liste est longue.
Pourquoi la France continue-t-elle aujourd’hui à pratiquer la contention ? Pourquoi le fait-elle plus souvent et plus longuement que ses voisins européens ? Est-ce pour des raisons historiques, culturelles, idéologiques ? A ces questions, l’étude de l’Irdes ne permet pas de répondre avec certitude. Mais l’analyse des données de 202 établissements de soins offre quelques éclairages.
Les pratiques varient bien sûr selon les situations individuelles, mais elles sont aussi liées aux établissement eux-mêmes. Non pas comme on pourrait le croire en fonction de la prévalence des troubles ou du niveau de défavorisation sociale. En revanche, à complexité égale elles sont plus fréquentes dans les établissements spécialisés qu’en CHU. Mais, surtout, le premier critère est celui du nombre et de l’attitude du personnel soignant. S’il est disponible et accueillant, si les équipes sont stables et soudées, si l’équipe médicale est engagée et les valeurs partagées, alors l’usage de la contention diminue dans des proportions considérables.
Or, en pratique, 38% des 202 établissements étudiés par l’Irdes ont couramment recours à la contention. Et même, pour trois d’entre eux, dans « 100% » des cas. Il ne s’agit pas d’une fatalité, loin de là : « soutien de la direction générale et de la direction des soins, collégialité des décisions prises, responsabilisation, autonomie » : voilà, explique l’étude de l’Irdes, les conditions qui aboutissent à la pratique « contention zéro ». Bravo donc aux 19 établissements qui y sont parvenus.
J’aimerais finir sur un souvenir personnel. Il y a vingt ans, j’avais participé à une conférence de consensus organisée par la HAS sur « la liberté d’aller et venir dans les établissements de soins ». Trois jours d’échanges passionnants entre professionnels (sauf moi) et d’expériences partagées. Dont celle d’une infirmière d’un EHPAD qui nous avait fait beaucoup réfléchir.
Loin des usages à l’hôpital pour des patients violents, il s’y pratique des contentions « douces », avait-elle expliqué, avec une grande pudeur et de vrais regrets : il suffit d’asseoir une personne âgée dans un fauteuil incliné de quelques degrés en dévers, sa faiblesse musculaire l’empêchera de se lever. « Comme nous n’étions pas assez nombreuses, c’était la seule solution pour les surveiller toutes dans un même endroit ». Une contention dite douce. Invisible. Mais terriblement efficace. Le prix à payer pour compenser le manque de personnel.
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